Slotvragen motorrijtuigen - Assurantie- en Financieringskantoor Jac Stel & Zonen VOF

JAC STEL & ZONEN
Assurantie- en Financieringskantoor Jac Stel & Zonen
Ga naar de inhoud
Aanvraag zonder handtekening

Uw aanvraag voor deze verzekering is door ons voor u zonder uw handtekening, doorgestuurd naar de maatschappij die de verzekering voor u gaat afsluiten.
Wij wijzen u erop dat u verantwoordelijk bent voor de juiste beantwoording van de vragen, ook al heeft een ander, bijvoorbeeld uw tussenpersoon Ass.- en Fin. Kantoor Jac Stel & Zonen VOF gevestigd te Heerlen, de vragen aan u gesteld en voor u heeft ingevuld.
Daarbij bent u verplicht te controleren of het polisblad een correcte weergave is van de aangevraagde dekking en de door u verstrekte informatie.
Als er onjuistheden op de polis staan, laat ons dat dan zo spoedig mogelijk weten.

SLOTVRAGEN BIJ EEN VERZEKERING VOOR EEN MOTORRIJTUIG

Ja
Nee
Mocht u bij deze vraag "Nee" beantwoord hebben, dan dient u direct met ons contact op te nemen. U bent dan nu niet verzekerd.

Ja
Nee
Mocht u bij deze vraag "Ja" beantwoord hebben, dan dient u direct met ons contact op te nemen. U bent dan nu niet verzekerd.

Ja
Nee

Ja
Nee

Ja
Nee

Ja
Nee

Ja
Nee

Ja
Nee
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeringen, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar verdacht van of veroordeeld voor:
* Diefstal, Bedrog, Oplichting, Valsheid in geschriften of een poging daartoe; * Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe;
* Overtreding van de wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten;
* Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding?
Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen of bent vrijgesproken, of als de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met "ja" beantwoorden.

Ja
Nee

Ja
Nee

Ja
Nee

Ja
Nee
Mocht u op een van de bovenstaande antwoorden met "Ja" beantwoord hebben (dat geldt dan niet voor de eerste vraag met betrekking op het rijbewijs) dan dient u bij de overige opmerkingen de reden daarvan aan te geven.



Door uw e-mailadres hier twee keer in te vullen, verklaart u dat u de vragen naar waarheid heeft ingevuld.




Mededelingsplicht

Toelichting mededelingsplicht
Als verzekeringnemer bent u verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd.
Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld.
Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Strafrechtelijk verleden
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
  • wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;
  • wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
  • overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten?

Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)
maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtzaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking
met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam.
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
INFO
Vioor meer informatie kunt u via onderstaand formuliertje ons een e-mail sturen. Wij reageren binnen 24 uur.
VERZEKERINGEN
Bij ons zit u goed!

Terug naar de inhoud